برنامج امان

برنامج تأمين أمان

المقدمة

توافق شركة التأمين بموجب هذا العقد وتضمن تغطـية المنافـع المذكورة في جـدول العقد وملاحقه ومرفقاته (والمسماة فيما بعد ملاحق العقد) مقابل دفع الأقساط المبينة في جدول العقد المرفق وبناء على المعلومات والتصريحات الواردة في طلب التأمين ووفقًا لشروط وأحكام واستثناءات هذا العقد وأية مرفقات تشكل جزءًا لا يتجزأ منه والالتزام من قبل المؤمن له/عليه بالمنافع والخدمات الطبية (ضمن حدود وجدول المنافع المرفق) ودفع التعويضات بمقتضى هذا العقد.

التعريفات

يكون للكلمات والعبارات والمختصرات المستخدمة في هذا العقد وما ألحق به من تظهيرات وملاحق إضافية وجداول وطلب التأمين المعاني المخصصة لها أدناه:-

أولًا: الشركة: هي مجموعة الخليج للتأمين - الأردن م.ع.م والصادر عنها هذا العقد. وتسمى فيما بعد "الشركة".

ثانيًا: العقد: هو عقد التأمين الــذي تضمن الشركة بموجبه ووفقًا للأحكام والشروط والتجديدات والاستثناءات الواردة فيه وكذلك طلب التأمين وجدول العقد والقائمـة الطبيــة (الشبكة الطبية المعتمدة إن وجدت) وتعليمات آلية عملها وبطاقة الاشتراك (إن وجدت) على أن تعتبر جميعها جزءًا لا يتجزأ من العقد وتقرأ معه. تضمن الشركة تغطية المنافع المذكورة في جدول العقد وملاحقه ومرفقاته (والمسماة فيما بعد ملاحق العقد).

ثالثًا: المؤمن له: هو الجهة و/أو الشخـص الطبيـعي و/أو المعنوي الذي تقــدم بطلب الحصول على عقد التأمين بصـفته الشخصـية و/أو بالنيابة عـن و/أو باسم العاملين لديه وتابعيهم القانونيين وتم قبول طلب التأمين رسميًا من قبل الشركة. شريطة أن لا يتجـاوز أي من المشمولين في هذا العقد سن الخامسة والستين من العمر.

رابعًا: التابع القانوني: زوجة أو زوج المؤمن عليه المشمول فـي هذا العقد وأطفاله غير المتزوجين والذين تقل أعمارهم عن سن 18 سنة أو لا تزيد أعمارهم عن سن 25 سنة إذا كانوا طلابًا جامعيين بدوام كامل.

خامسًا: المؤمن عليه: المؤمن له و/أو التابع القانوني والذي ورد ذكره وتفصيله في طلب التأمين الخاص بهذا العقد أو من طُلـب إضافته رسميًا وتم قبوله وذكره رسميًا من قبل الشركة في جدول العقد أو في أية تظهيرات أو تجييرات لاحقة وتم قبوله بموجب عقد التأمين مؤمَّنًا عليه مؤهّلًا ويشار إليه فيما بعد بالمؤمن عليه.

سادسًا: البرنامج: هو ذلك البرنامج الذي يحدد لكل مؤمن عليه عند صدور العقد في جدول العقد أو ملاحقه وفي طلب التأمين الذي توافق عليه الشركة ويحدد فيه درجة المؤمن عليه وصفة إشراكه وكذلك قسط التأمين.

سابعًا: تاريخ بدء سريان مفعول العقد: هو الدقيقة الأولى من اليوم والشهر والسنة التي يبدأ فيها سريان هذا العقد لأول مرة وعند كل تاريخ تجديد.

ثامنًا: تاريخ انتهاء سريان مفعول العقد: هو الدقيقة الأخيرة من اليوم والشهر والسنة والذي ينتهي فيه عقد التأمين.

تاسعًا: تاريخ الالتحاق: هو الدقيقة الأولى من اليوم والشهر والسنة الذي يلتحق به المؤمن عليه بالتأمين لأول مرة وذلك بموجب عقد التأمين وتستمر التغطية عند تجديد عقد التأمين بشكل مستمر دون انقطاع.

عاشرًا: تاريخ التجديد: التاريخ الذي يلي مباشرة تاريخ انتهاء سريان مفعول عقد التأمين.

حادي عشر: تاريخ الانتهاء: هو الدقيقة الأخيرة من اليوم والشهر والسنة الذي تنتهي فيه تغطية المؤمن عليه بناءً على طلب المؤمن له و/أو انتهاء التبعية القانونية للمؤمن عليه و/أو إلغاء هذا العقد.

ثاني عشر: تاريخ الإلغاء: هو الدقيقة الأخيرة من اليوم والشهر والسنة الذي يلغى بها عقد التأمين بموجب إشعار خطي من صاحب الاشتراك و/أو نتيجة عدم وفائه بالالتزامات المنصوص عليها في الشروط العامة لهذا العقد.

ثالث عشر: مستشفى: هو أية مؤسسة طبية عامة أو خاصة مرخصة قانونًا لتقديم العلاج الطبي لشخص يعاني من مرض أو إصابة. يشترط في هذه المؤسسة أن تحتوي على مبانٍ منظمة مجهزة بأجهزة تقنية ضرورية لتشخيص وإجراء العمليات الجراحية بحيث يتم فيها تقديم خدمات العناية الطبية من خلال طاقم موظفين يضم طبيبًا مقيمًا واحدًا على الأقل وممرضين و/أو ممرضات مؤهلات. وتستثنى من كلمة (مستشفى) العيادات الخارجية والمصحات، ومراكز العلاج الطبيعي، والنوادي الصحية، وبيوت العجزة، وما شابه ذلك من مؤسسات بما في ذلك تلك المؤسسات المتخصصة في علاج الإدمان على المخدرات و/أو الكحول.

رابع عشر: طبيب: هو أي شخص (غير المؤمن له/عليه) مرخص له قانونًا بمزاولة مهنة الطب أو الجراحة.

خامس عشر: الشبكة الطبية المعتمدة: هي مجموعة الأطباء، المستشفيات، العيادات، المراكز الطبية، الصيدليات، المختبرات ومراكز العلاج الطبيعي وما يطرأ عليها خلال فترة التأمين من إضافات أو إلغاءات وفقًا لما تراه الشركة مناسبًا والتي تشكل شبكة طبية للشركة من خلال تعاقد رسمي خاص توافق بموجبه الشبكة على توفير الخدمات الطبية للمؤمن عليه وفقًا لشروط وتغطيات عقد التأمين كما هو منصوص عليه في جدول العقد.

سادس عشر: بطاقة الاشتراك: هي بطاقة شخصية تصدر باسم كل مؤمن عليه لتسهيل الحصول على الخدمات الطبية التي ينص عليها العقد وتقدمها الشركة.

سابع عشر: المصاريف الطبية القابلة للدفع: النفقات الطبية القانونية المألوفة والمعقولة التي تدفع عادة داخل حدود المملكة الأردنية الهاشمية والتي تكبدها المؤمن عليه أثناء سريان العقد بشكل فعلي نتيجة إصابته بمرض و/أو حادث مشمول في هذا العقد مع التقيد بالأسعار المعتمدة وضمن الحد/الحدود الواردة في جدول المنافع. علمًا بأن شركة التأمين غير مسؤولة عن أية مصاريف طبية ناتجة عن استكمال العلاج أو أي جزء منه بعد انتهاء عقد التأمين حتى وإن كان ذلك العلاج قد وُصف أو أوصي به طبيًا قبل تاريخ انتهاء هذا العقد.

ثامن عشر: الحد الأقصى السنوي: القيمة الإجمالية للمصاريف الطبية القابلة للدفع قبل طرح أية اقتطاعات أو خصومات أو نسب مشاركة أو تحمل أو أية اقتطاعات أخرى ووفقًا لجدول المنافع.

تاسع عشر: مكان حدوث الإصابة: البلد الذي استدعت فيه حالة المؤمن عليه الصحية خدمات عناية طبية وتكبد فيها نفقات معينة.

العشرون: الأسعار المعتمدة: هي أسعار الجهات الطبية الرسمية (نقابة الأطباء، وزارة الصحة) في المملكة الأردنية الهاشمية.

الحادي والعشرون: نموذج إدخال المستشفى: نموذج يجب تعبئته من قبل الطبيب المعالج للمؤمن عليه وتقديمه للشركة قبل الدخول إلى المستشفى خلال فترة لا تقل عن 72 ساعة إلا في الحالات الطارئة وهو إجراء إلزامي يتوجب القيام به قبل الانتفاع من أي تغطية لمصاريف المعالجة في المستشفى.

الثاني والعشرون: جراحة: أية معالجة طبية لإصابة أو اعتلال جسدي تستخدم فيها الأيدي و/أو الأدوات الجراحية.

الثالث والعشرون: إقامة خلال النهار: الخدمات التي تقدم في المستشفى والتي تشمل جميع الإجراءات الجراحية وغيرها من الإجراءات العائدة لحالات مرضية غير مستثناة في هذا العقد ولا تتطلب المبيت في المستشفى ولكنها رغم ذلك تستوجب عناية طبية في المستشفى.

الرابع والعشرون: حالة طارئة: حالة مرضية ناتجة عن مرض أو إصابة جسدية مفاجئة غير مستثناة تتطلب عناية من ذوي الاختصاص نظرًا لوجود اعتلال جسدي جسيم يتطلب معالجة طبية أو جراحة يجب إجراؤها في مكان حدوث الإصابة ولا يمكن تأخيرها وتستدعي الإقامة في غرفة الطوارئ في مستشفى سواء تبعها أو لم يتبعها إقامة في المستشفى. يغطي العلاج الاضطراري في غرفة الطوارئ فقط الحالات التي لا يمكن علاجها في العيادات الخارجية، وفي كافة الأحوال ولأغراض هذا العقد تندرج كافة الحالات الطارئة ضمن معالجات خارج المستشفى.

الخامس والعشرون: حادث: إصابة عنيفة، عرضية، غير متوقعة وتسبب ضررًا جسديًا للمؤمن عليه أو المشترك يستوجب معالجته.

السادس والعشرون: معالجة داخل المستشفى: الإقامة في المستشفى لمدة يوم واحد على الأقل بسبب حالة مرضية غير مستثناة لا يمكن معالجتها في العيادات الخارجية أو العناية المؤقتة في المستشفى أو المراقبة الطبية في غرفة الطوارئ في المستشفى.

السابع والعشرون: السرطان: مجموعة متشابكة من الأمراض، وهو يبدأ في الخلايا (الوحدة الأساسية في جسم الكائن الحي)، حيث تكون هذه الخلايا شاذة وتنقسم بدون سيطرة أو نظام وتخترق الأنسجة والأعضاء المجاورة لها وتتلفها، وهذا ما يسمى بالورم الخبيث أو الخلايا السرطانية، بالإضافة إلى ذلك فإن الخلايا السرطانية تستطيع الانفصال عن الورم الخبيث ودخول الدورة الدموية والنظام الليمفاوي. وهذا ما يسمى بالإنبثاث (انتشار السرطان).

الثامن والعشرون: درجة الإقامة في المستشفى: درجة الغرفة والخدمات في المستشفى المبينة في جدول العقد لكل مؤمن عليه بناءً على طلب المؤمن له.

التاسع والعشرون: خدمات خارج المستشفى: هي الخدمات التي يمكن تقديمها بموجب عقد التأمين وجدول العقد فيما يتعلق باستشارات الطبيب و/أو الأدوية الموصوفة و/أو الفحوصات المخبرية و/أو فحوصات الأشعة و/أو العلاج الطبيعي … إلخ، والتي لا يتطلب أداؤها أية إقامة أو علاج داخل المستشفى.

الثلاثون: مشاركة المؤمن له: هي النسبة المئوية من إجمالي تكاليف العناية الطبية وفقًا لفاتورة الجهة الطبية والتي يتحملها المؤمن عليه وفق ما هو مذكور في جدول العقد.

الواحد والثلاثون: حالة سابقة للتأمين: هي المرض، العلة، العجز أو الحالة المرضية أو الإصابة التي تسبق صدور هذا العقد والتي تم الحصول على استشارة طبية أو معالجة أو أي من التجهيزات الطبية (بما في ذلك وبدون الحصر الدواء) لعلاج مثل هذه الحالة أو كان هناك وجود عوارض مرضية تحتم على المشترك الحصول على استشارة طبية أو تشخيص أو رعاية أو معالجة.

الثاني والثلاثون: الجهات الطبية غير المعتمدة: هي تلك الجهات التي لا ينطبق عليها ما ورد في الفقرة (15) من التعريفات وإذا احتاجها المؤمن عليه فإنه يقوم بالدفع لها مباشرة ثم ترسل المطالبة إلى الشركة لدراستها وتسويتها وحسب شروط هذا العقد وحدود مسؤولياتها بمقتضاه، وذلك خلال مدة أقصاها أسبوعين من تاريخ المعالجة، وينطبق هذا البند في حال مراجعة المؤمن عليه لأي من الجهات الطبية المعتمدة ضمن الشبكة الطبية والدفع النقدي لها لقاء الحصول على الخدمة الطبية.

الثالث والثلاثون: فترة الانتظار: هي الفترة التي تبدأ من تاريخ إلحاق المؤمن عليه بالعقد ولا يتم خلالها تغطية حالات مرضية معينة إلا بعد انقضاء هذه الفترة خلال سريان هذا العقد.

الرابع والثلاثون: العقد الفردي: هو عقد التأمين الذي يكون فيه المؤمن له/عليه شخصًا طبيعيًا بالإضافة إلى المعالين من قبله (إن وجدوا) ويلتزم هذا الشخص بتسديد الأقساط عن جميع المشمولين في العقد.

الخامس والثلاثون: العقد الجماعي: هو عقد التأمين الذي يكون فيه المؤمن له شركة أو هيئة أو جهة رسمية حكومية أو مؤسسة مرخصة قانونًا… إلخ. بحيث يكون المشتركون في العقد جميع الموظفين (الذين يعملون بدوام كامل) و/أو معاليهم ويلتزم المؤمن له بتسديد كامل الأقساط المترتبة على العقد.

السادس والثلاثون: القسط: هو مقدار البدل المالي المدفوع أو المقرر دفعه من قبل المؤمن له مقابل التغطية التأمينية المتفق عليها بالعقد، ولا تعتبر رسوم الإصدار والطوابع من ضمن القسط.

السابع والثلاثون: الحالة المرضية: أي مرض، شكوى، عارض، حادث مشمول بمقتضى التأمين ويتطلب إدخال المؤمن عليه للعلاج داخل المستشفى ويشمل المصاريف الطبية سواءً تلك التي نجمت عن ذلك الدخول أو تلك التي تليه وطوال فترة التأمين بما في ذلك أية مصاريف طبية مباشرة استدعتها تلك الحالة.

أسس التعاقد

إن نموذج طلب التأمين الخاص بهذا العقد وما يتضمنه من بيانات أو تصريحات أو اتفاقيات وأية معلومات تلحق به، وقائمة المطلوب التأمين عليهم، ومقدمة هذا العقد وتعريفاته وشروطه واستثناءاته وتجديداته وجدول المنافع أو جدول العقد وأية ملاحق أو تظهيرات تشكل جزءًا لا يتجزأ من هذا العقد والمشار إليه بـ "عقد التأمين".

* لا يعتبر هذا العقد ساري المفعول إلا بعد سداد الأقساط المستحقة كاملة وتسلم النسخة الخاصة به موقعة ومختومة من الشركة.

الشروط العامة

المؤمن عليه: المؤمن عليه إذا كان شخصًا طبيعيًا وقبلت الشركة التأمين عليه أو على أي مؤمن عليه و/أو على أي من معاليه طبقًا للتعريف في المادة الأولى. ويشترك بناء على رغبة المؤمن له المصرح عنها في طلب التأمين عند صدور العقد بعد سداد القسط المتوجب دفعه مع مراعاة شمول جميع المعالين في حال طلب شمولهم دون أي استثناء. ولا يجوز إضافة أي مشترك و/أو معاليه بعد صدور العقد وخلال السنة التأمينية. أو إذا كان المعال قد ولد بعد صدور العقد. حيث يكون إشراكه مشروطًا بخروج المولود من المستشفى وذلك بعد موافقة الشركة خلال مدة أقصاها 30 يوم من تاريخ الولادة ما لم ينص على غير ذلك في جدول المنافع. أما في العقد الجماعي فيمكن إضافة أي مشترك و/أو معاليه بعد صدور العقد إذا تم تعيينه بعد صدور العقد بدوام كامل لدى المؤمن له وفقًا لأحكام وتحديدات هذا العقد.

طلب التأمين: يجب تقديم طلب التأمين وأية طلبات لاحقة لأشخاص يراد تأمينهم على النماذج المخصصة من الشركة لهذه الغاية، وفي حال دفع أية مبالغ أو دفعة مقدمة على الحساب قبل قبول الطلب، فإن مثل هذه الدفعات المقدمة لا تشكل قبولًا للطلب المقدم وتحتفظ الشركة بحق رفض الطلب وإعادة المبالغ المدفوعة مقدمًا إلى الشخص طالب التأمين.

نطاق التغطية: إن نطاق التغطية المعتمد الخاص بأي مشترك هو مجموعة منافع العناية الطبية بتحديداتها وتغطياتها واستثناءاتها (أي البرنامج الذي اختاره المؤمن له وقبلته شركة التأمين) ويخضع منح هذه المنافع إلى الشروط والأحكام والاستثناءات للعقد ولأي تأمين صحي آخر أو صندوق تأمين صحي أو مشاركة و/أو اقتطاع، شريطة أن يكون المشترك قد تكبد نفقات الادعاء القابل للدفع أثناء سريان مفعول عقد التأمين وفي حال كون المعالجة تتطلب الإقامة المستمرة في مستشفى دون انقطاع وكون الإقامة بدأت أثناء سريان عقد التأمين، فإن النفقات المترتبة على ذلك، وتلك التي تم تكبدها بعد تاريخ انتهاء العقد تبقى مغطاة بالتأمين مع الخضوع للمادة (17) من التعريفات وبما لا يتعارض مع بند منافع داخل المستشفى بعد تاريخ انتهاء التأمين الوارد لاحقًا في الشروط العامة لهذا العقد. يوضح جدول العقد نطاق التغطية المعتمد لكل مشترك فيه، ويحتوي هذا الجدول على التغطيات الممنوحة للمؤمن عليه ويحدد أساس التعويض والدرجة والسقوف والمشاركة والاقتطاع وحدود مشاركة الشركة وأي استثناء (استثناءات) وأية شروط خاصة تتعلق بمستوى الخدمة أو المنفعة وذلك حسب طبيعة الخدمات الطبية ومقدم الخدمة المعتمد ومكان حدوث الإصابة.

الأقساط: يتوجب على المؤمن له دفع الأقساط المستحقة من خلال مكاتب الشركة الرئيسية أو الفروع أو كما تحدد الشركة ذلك خطيًا وتكون تلك الأقساط واجبة الدفع كما هو منصوص عليه في هذا العقد. أما في حالة عدم دفع الأقساط بتاريخ الاستحقاق، فإن الاشتراك في البرنامج يلغى حكمًا بدون الحاجة إلى إشعار أو إنذار وذلك بعد فترة إمهال قدرها أسبوع من تاريخ أي استحقاق باستثناء القسط الأول والواجب الدفع مقدمًا وفورّيا. يلتزم المؤمن له بدفع الأقساط عن كافة المؤمن عليهم في العقد خلال فترة سريان العقد حيث تم قبول المشترك على أساس العلاقة مع المؤمن له إلا إذا وافقت الشركة على غير ذلك. للشركة الحق في إعادة النظر في احتساب القسط إذا وجدت تغييرًا (نقصانًا أو زيادة) في عدد المشتركين يتجاوز ما نسبته 10% من إجمالي العدد مع استثناء المعالين و/أو التابعين القانونيين من هذه العملية أو في حال التعديل على تسعيرة نقابة الأطباء لعام 2008 أو المعتمدة محليًا من وزارة الصحة. لا تبدأ التغطية التأمينية الممنوحة من قبل الشركة وفق عقد التأمين إلا بعد دفع القسط الأول الفوري بالكامل، أما بالنسبة للأقساط المترتبة عن الإضافات التي تلي صدور العقد فتعتبر مستحقة الدفع فورًا وإشعار الشركة للمؤمن له بذلك. ويعتبر العقد لاغيًا حكمًا في حال تأخر المؤمن له عن دفع هذه الأقساط خلال فترة تزيد عن سبعة أيام من تاريخ الإشعار.

الإضافة والحذف: للمؤمن له الحق في ضم أي من معاليه و/أو موظفيه ومعاليهم إلى هذا العقد وذلك من خلال إخطار رسمي للشركة بذلك. حيث تقوم الشركة بإصدار تظهير بالإضافة إلى احتفاظ الشركة بحق الرفض أو القبول بشروط خاصة أو اعتيادية مع إبداء الأسباب بذلك. ولا تكون أية إضافة إلى العقد سارية المفعول إلا إذا تم قبولها رسميًا وبشكل خطي وتم توقيعها وختمها من الشركة. إن القسط العائد لأية إضافة موثقة رسميًا والمستحق على المؤمن له يتم احتسابه على أساس نسبي بدءًا من تاريخ التحاق الشخص المضاف ولغاية تاريخ انتهاء سريان العقد. كما ويجوز للمؤمن له أن يطلب حذف أي مؤمن عليه من عقد التأمين على أن يكون ذلك بشكل رسمي قبل أو عند تاريخ انتهاء سريان التأمين، وفي هذه الحالة يجوز للمؤمن له حذف المؤمن عليه في حالة الوفاة، أو ازدواجية التغطية الناتجة عن نقل ذلك المؤمن عليه المطلوب حذفه إلى برنامج آخر، أو في حال انتهاء خدمة موظف مشترك في البرنامج لدى المؤمن له أو في حال زوال شروط الإعالة للمعالين. لا يعتبر أي حذف من العقد ساري المفعول ما لم يتم إقراره بصورة رسمية خطيًا وتوقيعه وختمه بخاتم الشركة. يتم احتساب القسط المستحق للمؤمن له نتيجة أي عملية حذف رسمية على أساس نسبي اعتبارًا من تاريخ الحذف وحتى تاريخ انتهاء سريان مفعول العقد. وفي كل الأحوال لا يجوز حذف أي مؤمن عليه بتاريخ يسبق تاريخ إعلام الشركة رسميًا بذلك.

الإلغاء وانتهاء التأمين

يحق للشركة إلغاء عقد التأمين الفوري. ويعتبر عقد التأمين باطلًا وكأن لم يكن في أي من الحالات التالية:

1. عدم تسديد الأقساط وفقًا للفقرة الرابعة (الأقساط) من الشروط العامة و/أو في حال عدم توقيع المؤمن له على عقد التأمين خلال مدة شهرين من تاريخ استلامه للعقد.
2. التصريح ببيانات خاطئة.
3. إخفاء أي معلومات بموجب الفقرة السابعة (تصريحات المؤمن عليه) من الشروط العامة.
4. سوء استعمال التأمين من قبل أي من المؤمن عليهم.

ويتم احتساب الأقساط المستحقة للمؤمن له نتيجة الإلغاء على أساس نسبي اعتبارًا من تاريخ الإلغاء وحتى انتهاء سريان مفعول العقد. كما ينتهي اشتراك المؤمن عليه في هذا العقد بصورة تلقائية ودون أي إخطار عند بلوغ المؤمن عليه و/أو أحد المعالين الخامسة والستين، أو عند وفاة المشترك، و/أو عند زوال شروط الإعالة.

- شركة التأمين غير مسؤولة عن أية مصاريف طبية ناتجة عن استكمال العلاج أو أي جزء منه بعد إلغاء عقد التأمين حتى وإن كان ذلك العلاج قد وُصف أو أوصي به طبيًا قبل تاريخ الإلغاء.

تصريحات المؤمن عليه

يصدر عقد التأمين مع أية إضافة أو إلغاء أو حذف أو تعديل من قبل الشركة، بناءً على التصريحات التي أدلى بها المؤمن عليه في نموذج الطلب الأولي والطلبات الرسمية اللاحقة. وإن أية بيانات خاطئة صرّح بها المؤمن عليه و/أو إخفاء أية معلومات تتعلق بهذا العقد و/أو بالنشاطات المهنية ومكان الإقامة، تعطي الشركة حق إلغاء عقد التأمين اعتبارًا من تاريخ سريان العقد ويتم احتساب الأقساط المستحقة للمؤمن له نتيجة الإلغاء على أساس نسبي اعتبارًا من تاريخ الإلغاء وحتى انتهاء سريان مفعول العقد. كما تعطي الشركة الحق بتقييد جميع المطالبات الطبية الناتجة والمتعلقة بالحالة المرضية والواقعة خلال فترة التأمين على حساب المؤمن له. يلتزم المؤمن عليه إعلام الشركة بصورة فورية عن أي تغيير يطرأ أثناء سريان عقد التأمين أو عند تاريخ التجديد على مهنته ونشاطه ومكان إقامته المغطى بموجب عقد التأمين وتحتفظ الشركة نتيجة ذلك بالحق في إعادة النظر في شروط وأحكام وأقساط عقد التأمين بما في ذلك حذف المؤمن عليه من التأمين أيضًا.

المطالبات والإبلاغ عن الادعاءات للجهات الطبية غير المعتمدة

يلتزم المؤمن له بإخطار الشركة رسميًا بأية إدخالات إلى المستشفى للجهات الطبية غير المعتمدة خلال مدة أقصاها 48 ساعة بعد دخول المؤمن عليه إلى المستشفى وتقدم المطالبات على النماذج التي تطلبها الشركة مرفقًا معها التقارير الأصلية والفواتير والإيصالات ولا تقبل نسخ عنها، والشركة غير مسؤولة عن أية فواتير تقدم إليها عن أي ادعاء (داخل أو خارج المستشفى) تجاوز فترة أسبوعين من تاريخ المعالجة. وفي حالة العقود الفردية تقدم جميع الفواتير الطبية سواء أكانت من قبل جهات طبية معتمدة أو غير معتمدة بفترة لا تتجاوز أسبوعين من تاريخ المعالجة (خارج أو داخل المستشفى). وإذا استحقت تعويضات بموجب هذا العقد فإن أجزاء القسط السنوي غير المدفوعة وبغض النظر عن طريقة دفع القسط تخصم من قيمة التعويضات المتوجب دفعها إلا إذا رأت الشركة غير ذلك.

الأخطاء المهنية الطبية

لا تتحمل الشركة أية مسؤولية عن أي خطأ مهني يلحق بالمشتركين من جراء معالجتهم لدى الشبكة الطبية أو خارجها مع عدم الإخلال بحق المؤمن عليه في التعويض في مثل هذه الحالات من قبل تلك الجهات الطبية وفقًا لقواعد وحدود مسؤولية هذه الجهات والتي تحددها القوانين المرعية.

الحلول

إذا تم دفع مطالبة وفقًا لشروط هذا العقد، يعطي المؤمن له للشركة حق الحلول محله لملاحقة أي طرف ثالث مسؤول عن الأضرار التي أوجبت مطالبته. يقدم كل من المؤمن له/عليه للشركة أية مساعدة ممكنة إذا مارست الشركة حق الحلول ويتحمل المؤمن له/عليه مسؤولية أية أضرار تحدث نتيجة الإخلال بهذا الالتزام.

المنطقة الجغرافية

يغطي هذا العقد جميع المشتركين فيه داخل حدود المملكة الأردنية الهاشمية فقط.

العملة

تسدد أية مبالغ للشركة أو من قبلها بالدينار الأردني.

الضرائب والرسوم

يتحمل المؤمن له جميع الرسوم والضرائب على اختلاف أنواعها المترتبة منها في الوقت الحاضر أو التي ستترتب في المستقبل.

الرأي الطبي الثاني

يحق للمؤمن عليه طلب رأي طبي ثانٍ على نفقة الشركة للحالات الجراحية وذلك بتقديم طلب للشركة التي تحوله بدورها إلى أحد مستشاريها الطبيين إذا رأت الشركة ضرورة لذلك، وذلك قبل إجراء العملية. فيما يحق للشركة طلب رأي طبي ثانٍ إذا ارتأت ذلك مناسبًا لدى أي من الأطباء المعتمدين لديها وعلى المؤمن عليه الاستجابة لهذا الطلب فور تقديمه خطيًا من قبل الشركة.

منافع داخل المستشفى بعد تاريخ انتهاء السريان

إذا كان هناك أي مؤمن عليه مشمول في التأمين مقيم في المستشفى في آخر يوم من تاريخ انتهاء سريان عقد التأمين بسبب انتهاء أجل عقد التأمين أو عدم التجديد لأي سبب كان، عندها تمدد المنافع الخاصة بنفقات المستشفى مع خضوعها للشروط والتمديدات والاستثناءات ونسب المساهمة الواردة في عقد التأمين وذلك حتى تاريخ خروج المؤمن عليه من المستشفى و/أو لمدة أقصاها (30) يومًا من تاريخ الدخول للمستشفى أيهما يحدث قبلًا.

عدم ازدواجية التعويض

إذا كان المشترك مشمولًا أو مؤهلًا للاستفادة من برنامج تأمين طبي أو من أي مصدر آخر فإن مسؤولية الشركة تنحصر بالفرق ما بين ما هو مؤهل للحصول عليه من تلك الجهة والسقوف المحددة بموجب هذا العقد بالنسبة لتلك الحالة.

تسوية المطالبات

إن تسديد أي مبالغ أو مطالبات أو تكاليف طبية ناشئة عن أي مرض أو إصابة مشمولة في هذا العقد يعتبر بمثابة وفاء بالالتزامات المطلوبة من الشركة. ولا يحق للمؤمن عليه الرجوع على الشركة بأي مطالبات متعلقة بذلك المرض أو تلك الإصابة إذا نشأت بعد تلك المطالبة لأي سبب كان.

كما يتحمل المتعاقد (المؤمن له) المسؤولية كاملة لتسديد إجمالي الذمم الناتجة عن جميع المعالجات التي قامت الشركة بتغطيتها ثم تبين أن الأشخاص الذين تمت تغطيتهم غير مشمولين بالتغطية نتيجة خطأ أو نتيجة احتيال و/أو نتيجة انتحال شخصية و/أو تزوير أو أي استخدام مشابه أو لأي سبب آخر سواء كان المنتفع على علم بذلك أو بدون علم منه.

يتحمل المتعاقد (المؤمن له) المسؤولية كاملة لتسديد إجمالي الذمم أو نسب التحمل المترتبة عن كافة المنتفعين بموجب هذا العقد وذلك سواء كانوا على رأس عملهم أم لا عند ورود هذه الذمم أو نسب التحمل أو غير ذلك وسواء هذه الذمم قد تحققت بسبب تجاوز استعمال النماذج أو تجاوز التغطيات أو السقوف المقررة أو بسبب حالات غير مغطاة.

تغيير القانون

يخضع عقد التأمين للقوانين المعمول بها في المملكة الأردنية الهاشمية. وفي حال صدرت قوانين أخرى بموجبها تلتزم شركتنا بتعديل شروط وأحكام عقد التأمين هذا، فيحق للشركة أن تقوم بتغيير و/أو تعديل شروط وأحكام عقد التأمين فورًا وذلك اعتبارًا من تاريخ نفاذ تلك القوانين.

الاختصاص القانوني والقضائي

يخضع هذا العقد لقوانين المملكة الأردنية الهاشمية، وفي حال نشوء أي خلاف بين الفريقين بخصوص هذا العقد و/أو تفسير أي من بنوده يتم اللجوء إلى التحكيم حسب أحكام شرط التحكيم المرفق بهذا العقد.

جدول منافع عقد أمان

إن هذا العقد يغطي المصاريف الطبية المتعلقة بأمراض السرطان فقط من تشخيص و/أو علاج و/أو جراحة حسب جدول المنافع التالي:

الإستثناءات

* من المفهوم والمتفق عليه أن هذا العقد يشمل فقط تغطية علاج أمراض السرطان من تشخيص و/أو علاج و/أو جراحة، وعليه فإن جميع الحالات، والأسباب، والخدمات، والعلاجات، والإصابات، والأمراض، والمضاعفات، والعجوزات الناتجة عن أية حالات مرضية أخرى ليس لها علاقة مباشرة أو غير مباشرة بأمراض السرطان تعتبر مستثناة من عقد التأمين.

- يستثنى من هذا العقد جميع الحالات المرضية المتعلقة بأمراض السرطان السابقة لتاريخ هذا العقد المصرح والغير مصرح عنها.

- يستثنى من هذا العقد جميع النفقات العلاجية المتعلقة بأمراض السرطان في حال تبين أنه تم تشخيص المؤمن له بإصابته بمرض السرطان قبل تاريخ هذا العقد و/أو في حال تبين أن المؤمن له قد أخفى أية معلومات تتعلق بإصابته و/أو تشخيصه بمرض السرطان قبل تاريخ هذا العقد.

تغطيات وشروط إضافية

• تغطية تكاليف الزيارات المنزلية التمريضية وتكاليف الرعاية النفسية وتكاليف الطب الإتصالي حسب توصيات الطبيب المعالج.
• تغطية التكاليف الطبية المتعلقة باكتشاف المرض في حال ثبوته.
• تغطية تكاليف المرافق داخل المستشفى.
• تغطية إجراء العمليات الجراحية التجميلية والترميمية للثدي للحالات المصابة بسرطان الثدي.
• إمكانية اختيار أي مستشفى من المستشفيات المعتمدة لدى الشركة.
• يشمل العقد كافة الفئات العمرية من يوم واحد وحتى 65 عامًا.

ملحق (شرط التحكيم)

أوافق في حال أي خلاف أو مطالبة تنشأ عن أو تتعلق بتغطية طبية متعلقة بمحل موضوع عقد التأمين "العقد"، أن يتم إحالة الخلاف المذكور والفصل به عن طريق التحكيم وفقًا للأحكام والشروط التالية:

1. تتكون هيئة التحكيم من ثلاثة أشخاص يعين كل من شركة التأمين والمؤمن له محكّمًا، ويعين المحكمان المعينان المحكّم الثالث، وفي حال عدم الاتفاق على تعيين المحكّم الثالث فتقوم محكمة الاستئناف بتعيينه.
2. يرأس المحكّم الثالث المعين على النحو أعلاه هيئة التحكيم ويكون قرار هيئة التحكيم بالأغلبية.
3. في حالة وفاة المحكّم و/أو استقالة أي من المحكّمين (بما فيهم رئيس هيئة التحكيم)، فيكون من حق الطرف الذي عينه أن يختار بديلًا عنه.
4. يخضع هذا "الاتفاق" لأحكام قانون التحكيم الأردني.
5. يكون القانون الأردني هو القانون الواجب التطبيق في النزاع، وتكون لغة التحكيم هي اللغة العربية.
6. يكون مكان انعقاد التحكيم في عمّان - المملكة الأردنية الهاشمية. ويطبق قانون التحكيم الأردني على إجراءات التحكيم.
7. يتكون هذا "الاتفاق" من سبعة بنود وصفحة واحدة وتم التوقيع عليه من قبل شركة التأمين والمؤمن له.

ملحق مكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب

وفقًا لأحكام القوانين والتعليمات المتعلقة بمكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب المعمول بها في الأردن، تقوم مجموعة الخليج للتأمين - الأردن بتطبيق كافة إجراءات العناية الواجبة بشأن التعرف على هوية العميل والتحقق منها قبل وأثناء نشوء العلاقة التأمينية. وفي حال اشتباه الشركة بوجود أي نشاط أو عملية مرتبطة بغسل الأموال و/أو تمويل الإرهاب من قبل العميل، تقوم الشركة باتخاذ كافة الإجراءات القانونية اللازمة بما في ذلك إخطار جميع الجهات الرقابية المعنية بذلك.

وفي حال وافقت الشركة على تأجيل إجراءات التحقق من هوية العميل إلى ما بعد إبرام عقد التأمين ولم تستوفِ الشركة من قبل العميل الوثائق الكافية التي تمكنها من التعرف على هويته في أقرب وقت ممكن، تقوم الشركة بفسخ عقد التأمين فورًا ودون الحاجة لأي إنذار أو إعذار أو حكم قضائي، مع الإشارة إلى أنه على الشركة أن تقوم باستكمال الإجراءات المشار إليها أعلاه قبل قيامها بدفع أية تعويضات للعميل أو قبل أن يقوم العميل بممارسة أي من الحقوق الممنوحة له بموجب عقد التأمين.

Anti-Money Laundering and Countering the Financing of Terrorism Annex

In accordance with the provisions of the laws and instructions relating to Anti-Money Laundering and Countering the Financing of Terrorism in force in Jordan, GIG‑Jordan Company shall take all due diligence procedures regarding the identification and verification of the customer’s identity prior to and during the formation of the insurance relationship with him/her. In the event the Company suspects any activity or operation related to money laundering and/or terrorist financing by the customer, the Company shall take all necessary legal measures, including notifying all relevant regulatory authorities of such activity.

In the event the Company agrees to postpone the procedures of verifying and identifying the customer’s identity until after the conclusion of the insurance policy and the Company does not receive from the customer the sufficient documents to enable it to verify and identify the customer’s identity as soon as possible, the Company shall immediately terminate the insurance policy, without the need to serve any notarial notice or obtain a court order, noting that the Company must complete the aforementioned procedure before paying to the customer any sort of compensation or before the customer exercises any of the rights granted to him/her under the relevant insurance policy.